Gemeinschaftspraxis
Dr. med. W. Frank
Dr. med. W. Lenze

Praxis für Chirurgie, Orthopädie, Kinderchirurgie,
Sportmedizin, Chirotherapie, Schmerztherapie /Akupunktur,
Ambulante Operationen und D-Arzt

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Gemeinschaftspraxis
Dr. med. W. Frank
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Fingerverkrümmungen / Morbus Dupuytren


Fingerverkrümmungen bei der Dupuytren-Krankheit

Die Ursache der Dupuytren-Krankheit ist bislang unbekannt. Man weiß nur, daß die Krankheit vererbt wird. Die Universitäten in Köln und Groningen erforschen gemeinsam die genetischen Grundlagen der Dupuytren-Krankheit und finden heraus, auf welchen Chromosomen die Erkrankung lokalisiert ist.
Bisher wurden übrigens im genetischen Material keine signifikanten Effekte von Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Alkohol oder Rauchen identifiziert (1).
Im Verlauf von Monaten oder Jahren bilden sich kontinuierlich oder in Schüben verlaufend Knoten und Stränge unter der Haut im Bereich der Hohlhand und/oder der Finger. Die betroffenen Finger krümmen sich zusehends und lassen sich in den Grund- und Mittelgelenken nicht mehr vollständig strecken. Sie geraten zunehmend in eine Beugestellung und es kommt sogar vor, dass die Fingerkuppen schließlich die Hohlhand berühren und in dieser Stellung wie gefesselt sind.
Die Finger werden im Verlauf der Erkrankung nicht nur zunehmend funktionslos, sie werden sogar zu einer Behinderung bei der Arbeit, beim Sport, bei der Körperhygiene  oder beim Musizieren, um nur einige Beispiele zu nennen.
Seit 1994 führen wir ambulant in lokaler Betäubung eine minimal invasive Methode zur Fingerbegradigung durch, die Perkutane Nadelfasziotomie (PNF). Bei inzwischen über 3500 Patienten (Stand Juli 2016) zeigt sich, dass diese Methode nicht nur gleichwertig zur operativen Behandlung mit Hautschnitten ist:

  1. Die Heilungszeit bei der PNF dauert wenige Tage, während die offene Operation mit Hautschnitten eine Heilungszeit von Wochen bis Monaten benötigt.
  2. Die Gefahr einer Durchtrennung des Gefäßnervenbündels ist bei der PNF geringer als bei der offenen Operation.
  3. Die Gefahr von Entzündung, Nachblutung und Wundheilungsstörung ist geringer als bei der offenen Operation.
  4. Die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben und die Sportfähigkeit  sind nach der PNF wesentlich schneller als nach der offenen Operation.
  5. Die Rezidivrate, also das erneute Auftreten der Fingerkrümmung, ist  dafür wesentlich höher  als nach der Operation mit Hautschnitten. Allerdings läßt sich die PNF im Gegensatz zur offenen Operation im Wiederholungsfall genauso leicht durchführen wie beim ersten Mal. Im Falle einer Operation mit Hautschnitten wird jeder weitere Eingriff aufgrund der Vernarbungen durch vorangegangene Schnitte und Präparationen technisch schwieriger. Mit jedem weiteren Eingriff steigt zudem die Komplikationsrate.
  6. Die PNF dauert je nach Befund  10-45 Minuten und wird ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt.

 

Zusammenfassend sind die Vorteile der PNF ihre minimale Invasivität und ihre leichte Wiederholbarkeit. Die Einsparung von Krankenhaustagen und die erhebliche Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitszeiten sind außerdem von großer sozioökonomischer Bedeutung.

Auch heute, nach über 20-jähriger Anwendung der PNF, fragen mich die Patienten immer noch, warum diese Methode nicht überall bekannt ist und durchgeführt wird. Die Antwort darauf ist vielleicht, dass eine ähnlich minimal invasive Behandlung, die schon vor fast 200 Jahren durchgeführt wurde, komplett in Vergessenheit geraten ist. Bis vor wenigen Jahren kannte kaum ein Chirurg die PNF. Lernen kann man diese Technik bis zum heutigen Tag nur durch jahrelange Anwendung und dem Sammeln von Erfahrungen mit dieser Methode.
Wenn Patienten aus dem Internet oder von anderen Dupuytren-Patienten etwas über die  PNF erfahren und dies ihrem Hausarzt oder Chirurgen mitteilen, dann erhalten sie immer noch die gleichen Reaktionen meiner ärztlichen Kollegen: Ungläubiges Kopfschütteln über ein unbekanntes Verfahren oder offene Ablehnung nach dem Motto „Was der Bauer nicht kennt, das frisst er nicht“ oder aber die Antwort, dass man die derben Knoten oder Stränge operativ aus der Hand entfernen muss, wenn man sie weg haben will.
Weil viele Hausärzte schlechte Erfahrungen mit den Ergebnissen nach offener chirurgischer Behandlung der Dupuytren-Krankheit haben, schicken sie ihre Patienten leider erst sehr spät zur Behandlung. Diese hausärztliche Einstellung zur Dupuytren-Krankheit ist für mich zwar verständlich aber nicht von Vorteil für die Patienten.

Vor der Durchführung der PNF müssen die Patienten aufgeklärt werden:

  1. Die derben Stränge und Knoten werden in lokaler Betäubung mit Injektionskanülen (Nadeln) fächerförmig und tangential unter der Haut  durchstochen und anschließend durch passive Streckung des Fingers aufgebrochen. Hände, die nicht offen voroperiert sind, lassen sich besser behandeln als vernarbte operierte Hände.
  2. Krümmungen in den Grundgelenken der Finger (MCP-Gelenke) lassen sich meistens vollständig aufheben. Krümmungen in den Mittelgelenken der Finger (PIP-Gelenke) lassen sich zwar meistens verbessern, aber manchmal nicht vollständig aufheben.
  3. Bei ausgeprägten oder lange bestehenden Fingerverkrümmungen ist die Haut in den Gelenkbereichen beugeseits manchmal unelastisch oder mit dem darunterliegenden Strang oder Knoten verwachsen. Dann kann es vorkommen, dass bei der passiven Streckung der Finger nach der PNF die Haut an diesen Stellen spontan einreißt. Das ist allerdings kein Drama und für mich keine Komplikation. Der Defekt wird, wenn er größer als 10 mm ist, sofort mit einem kleinen Hautstück gedeckt, das in lokaler Betäubung von einer haarfreien Stelle am Unter- oder Oberarm entnommen wird (8,9).
  4. Im Fall einer Hauttransplantation ist die Ruhigstellung des betroffenen Fingers in  einer 2- oder 3-Fingergipsschiene für 12-14 Tage erforderlich, damit die transplantierte Haut in Ruhe einheilen kann. Ohne Hauttransplantation braucht der Schienenverband nach einer PNF nur einen Tag lang getragen werden, was natürlich komfortabler für die Patienten ist.
  5. Ich empfehle das nächtliche Tragen einer sogenannten Streckorthese, die rezeptiert wird, über einen Zeitraum von z.B. 3 Monaten im Anschluss an die Nadelfasziotomie.

 

Für mich als Chirurgen ist die PNF eine erhebliche Bereicherung und Erleichterung meiner täglichen Arbeit. Ich bin immer wieder aufs Neue begeistert von dieser genialen Technik der Fingerbegradigung, die von den Franzosen schon vor 50 Jahren praktiziert wurde (4,7). Die Patientenzufriedenheit nach dem kurzen Eingriff ist sehr groß, denn außer der lokalen Betäubung entstehen keine wesentlichen Schmerzen. Manche bekommen einen Schreck, wenn es kracht. Ich erkläre vorher, daß sie keine Angst haben müssen, denn es krachen nur die Dupuytrenstränge beim Zerreißen, aber nicht die Gefäße und Nerven.
Auch beim Einriss der Haut bleiben die Gefäßnervenbündel verschont. Die PNF mit Rissbildung und Hauttransplantation habe ich als PNF+ bezeichnet (9).
2/3 der Patienten (auch diejenigen nach PNF+) benötigen zu Hause gar keine Schmerzmittel mehr, 1/3  über einen Zeitraum von 2-3 Tagen. Bei den schweren Kontrakturen im Fingermittelgelenk (PIP-Gelenk) kommt es nach der Begradigung manchmal zu  Schwellungen des Gelenks, die eine Zeitlang anhalten, vergleichbar mit einem Kapselriss des Fingergelenks beim Sport.
Wenn bei einer Fingerverkrümmung im Mittelgelenk das Fingerendglied bereits überstreckt ist (kompensatorische Hyperextension), dann lässt sich der Finger im Mittelgelenk nicht mehr vollständig begradigen, aber mindestens genauso gut wie bei einem offenen Eingriff.
Überhaupt ist die Krümmung im Mittelgelenk der Finger der schwerste Fall, vor allem wenn die Hände offen durch Hautschnitte voroperiert und vernarbt sind. Auch diese Fälle kommen oft bei mir vor. Es läßt sich trotzdem immer eine Verbesserung erreichen, und zwar minimal invasiv.
Für die Patienten steht natürlich die Funktionsverbesserung der Hände im Vordergrund. Aus medizinischer Sicht ist es aber genauso wichtig, die Spannung aus den Dupuytrensträngen zu nehmen, um dadurch die Progredienz der Erkrankung zu verzögern.

 

Nebenwirkungen der PNF und PNF+ sind in absteigender Häufigkeit:

  1. Vorübergehende Sensibilitätsstörungen, meist an der Fingerkuppe. Selten dauerhafte Sensibilitätsstörungen.
  2. Nachblutung und Entzündung.
  3. Durchblutungsstörungen (Schmerzen bei starkem Kälteeinfluß an der Fingerkuppe).
  4. Einheilungsstörung des Hauttransplantats.

 

Auch wenn  sich alles so unglaublich anhört, bei der Nadelfasziotomie handelt es sich um keine Zaubermethode und auch keine Wunderheilung. Es handelt sich um eine handwerkliche chirurgische Tätigkeit, die erlernt werden muß. Mit der PNF wird das Rätsel um die Ursache der Dupuytren-Krankheit nicht gelöst. Die PNF ist genauso wie die offene Operation mit Hautschnitten keine kurative Therapie, d.h. keine Behandlung, die die Erkrankung ein für alle Mal beseitigt. Eine Studie zeigt, dass die Rezidivrate 5 Jahre nach durchgeführter PNF sogar 84,9% beträgt gegenüber einer Rezidivrate von 20,9% nach offener Operation, der partiellen Fasziektomie (2).
Trotzdem entspricht die PNF dem Wunsch der Patienten nach einer minimal invasiven, schnell und schmerzarm durchzuführenden Fingerbegradigung mit niedriger Komplikationsrate. Die Patienten nehmen dann gerne die höhere Rezidivrate in Kauf, zumal die PNF leicht zu wiederholen ist im Gegensatz zur offenen Operation, bei der jeder weitere Eingriff schwieriger wird mit einer immer weiter ansteigenden Komplikationsrate. Die PNF  kann beliebig oft wiederholt werden, während bei der partiellen Fasziektomie vielleicht 2-3 Operationen möglich sind. Allerdings sind viele Patienten schon nach dem ersten offenen Eingriff mit Hautschnitten aufgrund ihrer Erfahrungen zu keiner weiteren Operation mehr bereit. Sie wünschen dann allerhöchstens noch einen minimal invasiven Eingriff.
Ich frage mich, warum überhaupt noch offen operiert wird, da jede Operation Narben hinterläßt und die Patienten für den nächsten Eingriff dann schlechtere Voraussetzungen haben.

 

Die geschichtliche Entwicklung der Perkutanen Nadelfasziotomie (PNF)
bei der  Dupuytren -Krankheit.
Die ersten wissenschaftlichen Beschreibungen über die Dupuytren´sche Kontraktur gibt es nicht vom Pariser Chirurgen Baron Guillaume Dupuytren (1777-1835), sondern vom Chirurgen Henry Cline Sr. (1750-2827) und später von seinem Londoner Kollegen Sir Astley Paston Cooper (1768-1841). Neuerdings wird als Erstbeschreiber Felix Plater aus Basel (1614) genannt.
Schon die Behandlung im 18. Jahrhundert war minimal invasiv. Ein Dupuytrenstrang in der Hohlhand wurde über einen kleinen Schnitt durchtrennt (Fasziotomie), die Wundheilung erfolgte offen ohne Nähte (sekundär). Cline hielt übrigens bereits die postoperative Schienung für erforderlich.
An der Wende zum 20. Jahrhundert etablierte sich das radikale Herausschneiden des kranken Gewebes in der Hand als sogenannte Therapie der Wahl. Bis in die heutige Zeit  wird als leichte Abwandlung die partielle Fasziektomie durchgeführt.. Über  zickzackförmige Schnitte in der Hohlhand und den betroffenen Fingern werden die Fibrosestränge und –knoten von den Gefäßnervenbündeln freipräpariert und entfernt.
1959 beschrieb J. Vernon Luck die subkutane Fasziotomie als alternative Methode zur offenen Fasziektomie der Dupuytren-Krankheit. Luck war jedoch der Ansicht, dass die Nadelfasziotomie nicht im Fingerbereich angewendet werden sollte (3).
In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts kam es in Frankreich zur weiteren Entwicklung und intensiven Anwendung der minimal invasiven Nadelfasziotomie. 1993 beschrieben Jean-Francois Badois und sein Team die Nadelfasziotomie, die ihrer Meinung nach aber nur in den frühen Krümmungsstadien des Morbus Dupuytren anwendbar war (4).
In Deutschland wurde die PNF erstmals vom Orthopäden Kurt Groeben veröffentlicht (5). Für Groeben war die PNF eine Alternative zur operativen Behandlung, aber Verkrümmungen in den Fingermittelgelenken (PIP-Gelenke) waren für Groeben „mit dieser Methode nicht lösbar“.
Duthie und Chesney hielten 1997 in einem Zehnjahresüberblick die PNF nur bei denjenigen Patienten für nützlich, die sich als ungeeignet für die lokale radikale Fasziektomie erwiesen (6).
1997 beschrieben Jean-Luc Lermusiaux und sein Team die PNF erstmals als Methode der Wahl bei der Behandlung der Dupuytren-Krankheit (7). Die operative Behandlung sollte nach Meinung der Autoren nur denjenigen Patienten vorbehalten bleiben, die mit dem Ergebnis nach einer PNF-Behandlung nicht zufrieden waren. Lermusiaux erwähnte auch erstmals, dass eine Hauttransplantation die Rezidivrate senken könnte.
1994 demonstrierte der Düsseldorfer Orthopäde Kurt Groeben die PNF bei einem Besuch in Bielefeld. Damals lag die PNF zumindest in Deutschland im Dornröschenschlaf. Bis zum Anfang dieses Jahrhunderts wurde die PNF nur in Düsseldorf und Bielefeld durchgeführt.
Es kamen immer schwierigere Hände mit schwersten Kontrakturen. Patienten, die offen voroperiert waren, wünschten bei der erneuten Fingerkrümmung nur noch  einen minimal invasiven Eingriff. Dieser Umstand führte  zur Entwicklung der PNF+, die auch die Behandlung schwerster Kontrakturstadien erlaubt und auch bei offen voroperierten und vernarbten Händen anwendbar ist (8). Ich lernte, daß nur durch die Erweiterung mit Hautrissen und Hauttransplantaten die Nadelfasziotomie zur Alternative der offenen Operation wird. Es ist eine Besonderheit, dass bei der spontanen Rissbildung nur die Haut und die Dupuytrenstränge reißen, aber eben nicht die Gefäßnervenbündel. Etwa seit dem Jahr 2000 wende ich beide Techniken an, PNF und PNF+. Bei mir sind Hautrisse, wenn sie denn auftreten, keine Komplikation. Sie sind ungefährlich und Teil der Behandlung.
Abschliessend bleibt zu sagen, dass die Dupuytrenpatienten heute meistens sehr gut über ihre Erkrankung informiert sind und über Patientenforen im Internet Erfahrungsberichte gelesen haben oder sogar in K.ontakt mit anderen Patienten getreten sind.
Ich begrüße diese Entwicklung und man merkt mir bei der Behandlung vielleicht auch an, wie gerne ich mit der Nadelfasziotomie die Finger begradige.
Die Patienten können es manchmal gar nicht fassen, wie schnell und problemlos der Erfolg eintritt. Die minimal invasive Nadelfasziotomie ist bei mir die Therapie der Wahl. Die Hände sollten nicht mehr aufgeschnitten werden bei der Dupuytren´schen Kontraktur (9).

Dr.med. Wolfgang Lenze

 

 

References

  1. Dolmans GHCG, Hennies HC. The Genetic Basis of Dupytren´s Disease: An Introduction. In: Eaton C, Seegenschmiedt MH, Bayat A, Gabbiani G, Werker P, Wach W, eds. Dupuytren´s Disease and Related Hyperprolferative Disorders. Heidelberg: Springer 2012: 87-91
  2. Van Rijssen AL, Ter Linden H, Werker PMN. Five-Year Results of a Randomized Clinical Trial on Treatment in Dupuytren´s Disease: Percutaneous Needle Fasciotomy versus Limited Fasciectomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 2012; 129 (2): 469-477
  3. Luck JV. Dupuytren´s Contracture: A new concept oft he pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg. 1959; 41A: 635-664
  4. Badois FJ, Lermusiaux JL, Masse C & Kuntz D. Nonsurgical tretment of Dupuytren´s disease using needle fascoiotomy. Rev Rhum ED Fr. 1993; 60: 808-813
  5. Groeben K, Groeben H. Die Behandlung der Dupuytren´schen Kontraktur durch transkutane Fibrosenperforation und nachfolgende manuelle Redression. Orthop. Praxis. 1993; 3:_ 189-192
  6. Duthie RA & Chesney RB. Percutaneous fasciotomy for Dupuytren´s contracture: a 10-year review. J Hand Surg. 1997; 22B: 517-521
  7. Lermusiaux JL, Lellouche H, Badois JF & Kuntz D. How should Dupuytren´s diesease be managed in 1997 ? Rev Rhum (Engl. ED). 1997; 64 (12): 775-776
  8. Lenze W. Die Technik der erweiterten PNF. Poster. 53. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie. Lübeck. 2012
  9. Lenze W. Nadelfasziotomie und Hautrisse bei der schweren Dupuytren´schen Kontraktur. Vortrag. 56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie. Ludwigsburg. 2015
  10. Lenze WP. Die Technik der erweiterten perkutanen Nadelfasziotomie (PNF+) bei der Dupuytren´schen Kontraktur. Handchir Mikrochir Plast Chir 2017; 49: 47-50
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